師娟子：從臨床實踐淺談個體化促排COS的用藥選擇
師娟子 教授
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11月27日下午，從臨床實促排在中華醫學會第十四次全國生殖醫學學術大會CSRM生殖醫學臨床學組分會場上，踐淺來自西北婦女兒童醫院的談個體化的師娟子教授對臨床實踐淺談個體化COS的用藥選擇作了具體闡述。
個性化治療的用藥意義
促排卵方案的作用原理示意
一個標準不能適于全部患者，每個患者都是選擇個體化的，如種族、師娟年齡、從臨床實促排BMI等，踐淺且臨床目的談個體化也有區別，如一胎或二胎、用藥進行生育力保存等。選擇因此對于不同的師娟患者，需要進行個體化的從臨床實促排治療。
個體化促排卵方法應從臨床促排的踐淺各個環節進行個體化促排卵，合適的促排卵是取得IVF成功的基礎。應根據AFC和AMH共同預測卵巢反應性。個體化COS治療的關鍵是合理選擇方案+精準的Gn劑量+理想的Gn藥物。
合理選擇方案：低反應人群可選擇拮抗劑方案，正常反應人群可選擇激動劑或拮抗劑方案，高反應人群應選擇拮抗劑方案，以降低OHSS發生率，激動劑方案和拮抗劑方案結局類似，但拮抗劑方案OHSS發生率低，從安全性角度考慮，拮抗劑方案是高反應人群的最佳選擇。高反應采用拮抗劑方案、激動劑扳機，可有效預防OHSS風險。
精準的Gn劑量：對OPTIMIST研究進行解讀，發現個體化Gn啟動劑量有利于患者獲益，對于預期低反應者應足量Gn啟動，對于預期高反應者應適當降低Gn啟動劑量。西北婦幼RCT研究數據也顯示，個體化Gn劑量獲卵數更多，可用胚胎、優質胚胎數更多，低反應發生率低。FSH啟動劑量的個體化調節可基于AMH、AFC等預測模型，國內基于AMH、AFC、年齡預測模型顯示，可幫助46.88%、57.92%的原先高起始、低起始FSH方案患者進行更好的劑量遞減、劑量遞增調整；國外根據年齡和卵巢儲備情況，在最佳范圍內個體化定制Gn啟動劑量的預測模型可顯著降低Gn總量，根據AMH、AFC、BMI和年齡建立的個體化FSH方案，基于12.5 IU單位進行精細調節可顯著降低獲卵數＞15患者比例及OHSS發生率。
多囊卵巢綜合征是OHSS高危人群
理想的Gn藥物：理想的Gn藥物應是高效、精準、安全、易用的。基因重組產品果納芬®是人FSH基因的產物，以弱酸性FSH為主，uFSH為尿源性FSH，從絕經期婦女尿液中提取，以酸性FSH為主，作用稍弱。弱酸性FSH促進顆粒細胞產生雌激素的作用優于酸性FSH，弱酸性果納芬®可提供更高效的促排卵效果；新型果納芬®預充注射筆2.0貼心設計，雙向劑量調整，12.5 IU劑量遞增，確保精準注射；按壓給藥時間從10秒降至5秒，減少出錯幾率。基因重組產品純度更高，質量標稱批次間差異更小，給藥更加精準，降低不良事件和卵巢過度刺激風險，更加安全；預充藥筒，帶刻度透明儲藥筒，易學易用。
促排卵的作用是募集卵泡數量
促排過程中需定期監測卵泡發育，通常在Gn促排卵時間為10-13d左右，根據卵泡數目、卵泡直徑和血中FSH、LH 和E2水平進行Gn劑量調整，主要根據臨床醫生的經驗判斷進行調整，拮抗劑方案不建議調整Gn量，可GnRHa扳機后全胚冷凍。扳機時機可參考促排第8天的卵泡平均徑線、每卵泡的E2水平、P水平和LH水平。相比于長方案，行拮抗劑新鮮移植傾向早扳機，即3個卵泡≥17mm時即可扳機；對于行全胚冷凍的患者，因為不需考慮內膜因素，可以讓卵子充分成熟，可適當延遲扳機。拮抗劑方案行雙扳機增加獲卵數、成熟卵數和囊胚數、獲卵率更高，卵子成熟度更好、妊娠結局更優。對于常規患者，可選擇hCG扳機；對于OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；對于前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。
總結IVF促排卵治療中需要個體化方案，促排卵各個環節均需謹慎處理。可根據AMH或AFC預測卵巢反應；高反應、低反應患者應選擇拮抗劑方案，正常反應患者可選擇長方案或拮抗劑方案；Gn的起始劑量應個體化選擇，可根據年齡、體重、AMH、AFC綜合考慮，選擇高效、精準、安全、易用的Gn藥物果納芬®；根據卵泡生長及激素水平及時調整藥物劑量；常規患者，可選擇hCG扳機；OHSS高風險患者，可選擇拮抗劑方案下GnRH-a扳機+全胚冷凍；前次獲卵差、卵成熟度差的患者，可應用hCG+GnRH-a扳機，或拮抗劑下雙扳機。
